Фармакологические свойства СУПРАКС СОЛЮТАБ

фармакодинамика. Механизм действия. Полусинтетический антибиотик группы цефалоспоринов III поколения для приема внутрь. Обладает бактерицидным действием. Механизм действия связан с угнетением синтеза клеточной стенки бактерий. Цефиксим устойчив к действию β-лактамаз, которые продуцируются многими грамположительными и грамотрицательными бактериями.

Спектр активности. Грамположительные бактерии: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae. Грамотрицательные бактерии: Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter amalonaticus, Citrobacter diversus. Стойкими к препарату являются Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, большинство стафилококков (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Bacteroides fragilis и Clostridium spp. Активность относительно Enterobacter spp. и Serratia marcescens вариабельна.

В условиях клинической практики цефиксим активен относительно грамположительных бактерий Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes; грамотрицательных бактерий Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Neisseria gonorrhoeae.

Фармакокинетика. Абсорбция. При приеме внутрь биодоступность составляет 30–50% и не зависит от приема пищи. Cmax у взрослых после перорального приема в дозе 400 мг достигается через 3–4 ч и составляет 2,5–4,9 мкг/мл, после приема в дозе 200 мг — 1,49–3,25 мкг/мл.

Прием пищи на абсорбцию препарата из ЖКТ существенным образом не влияет.

Распределение. После разового в/в введения 200 мг цефиксима объем распределения составлял 6,7 л, при достижении равновесной концентрации — 16,8 л. С белками плазмы крови связывается около 65% препарата. Наиболее высокие концентрации препарат образовывает в моче и желчи. Цефиксим проникает через плаценту. Концентрация в крови пупкового канатика достигала 1/6–½ концентрации препарата в плазме крови матери; в грудном молоке препарат не определялся.

Метаболизм и выведение. T½ у взрослых и детей составляет 3–4 ч. Препарат не метаболизируется в печени; 50–55% принятой дозы выводится с мочой в неизмененном виде на протяжении 24 ч. Около 10% цефиксима выводится с желчью.

Фармакокинетика в особых клинических ситуациях. При наличии у пациента почечной недостаточности можно ожидать увеличения T½, а следовательно, более высокой концентрации препарата в плазме крови и замедления его элиминации с мочой. У пациентов с клиренсом креатинина 30 мл/мин при приеме 400 мг цефиксима T½ увеличивается до 7–8 ч, Cmax в плазме составляет в среднем 7,53 мкг/мл, а выведение с мочой за 24 ч — 5,5%. У пациентов с циррозом печени T½ возрастает до 6,4 ч, время достижения Cmax — 5,2 ч; одновременно увеличивается количество препарата, которое элиминируется почками. Cmax в плазме крови и AUC не меняются.

Показания СУПРАКС СОЛЮТАБ

инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

Применение СУПРАКС СОЛЮТАБ

для взрослых и детей в возрасте >12 лет суточная доза препарата Цефорал Солютаб составляет 400 мг за 1 или 2 приема.

Таблетку можно проглотить целой, запивая достаточным количеством воды, или растворить в воде и выпить полученный р-р сразу после приготовления. Препарат можно применять независимо от приема пищи. Таблетка может быть разделена на 2 дозы. Продолжительность лечения зависит от характера течения заболевания и вида инфекции. После исчезновения симптомов инфекции и/или лихорадки целесообразно продолжать прием препарата на протяжении не менее 48–72 ч.

С целью предотвращения осложнений применение цефиксима при лечении инфекций верхних дыхательных или мочевыводящих путей обычно длится 5–10 дней, а при инфекциях нижних дыхательных путей — 10–14 дней.

Лечение воспаления среднего уха обычно длится 10–14 дней.

При инфекциях, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, с целью предотвращения возникновения поздних осложнений (острого суставного ревматизма, гломерулонефрита) лечение должно длиться не менее 10 дней.

При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей у женщин препарат может применяться на протяжении 1–3 дней.

Пациентам с почечной недостаточностью препарат следует назначать с осторожностью; при клиренсе креатинина ≤20 мл/мин необходимо снижение суточной дозы препарата до 200 мг.

Для пациентов пожилого возраста нет предостережений к дозированию, связанных с возрастом.

Дети. Супракс Солютаб в форме таблеток, которые диспергируются, применяют у детей в возрасте >12 лет (для детей младшего возраста рекомендуется прием суспензии для точного определения дозы).

Противопоказания СУПРАКС СОЛЮТАБ

гиперчувствительность к цефиксиму или компонентам препарата, другим цефалоспоринам или пенициллинам (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Порфирия.

Побочные эффекты СУПРАКС СОЛЮТАБ

при применении цефалоспоринов чаще отмечаются желудочно-кишечные нарушения, реакции гиперчувствительности выявляют редко.

Реакции гиперчувствительности чаще отмечаются у пациентов, у которых уже были реакции гиперчувствительности, и у пациентов с наличием в анамнезе аллергии, сенной лихорадки, крапивницы, БА с аллергическим компонентом.

При применении цефиксима редко возникали следующие побочные реакции:

со стороны пищеварительной системы: глоссит, тошнота, рвота, изжога, боль в животе, диарея, нарушение пищеварения, кандидоз слизистой оболочки рта, стоматит, метеоризм. Переход на прием 200 мг 2 раза в сутки может облегчить диарею. Тяжелая длительная диарея ассоциируется с приемом некоторых классов антибиотиков. В таком случае следует провести диагностику по поводу псевдомембранозного колита. Если данный диагноз подтверждается колоноскопией, применение любых антибиотиков следует немедленно прекратить и назначить пероральный прием ванкомицина. Противопоказано применять лекарственные средства, снижающие перистальтику кишечника;

со стороны иммунной системы: реакции, напоминающие сывороточную болезнь, анафилаксия, артралгия и лекарственная лихорадка, интерстициальный нефрит;

со стороны системы крови: транзиторная лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения, транзиторная нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, эозинофилия. У пациентов, получавших цефалоспорины, также отмечались случаи гемолитической анемии. Также отмечались отдельные случаи нарушения свертываемости крови;

со стороны печени: желтуха, транзиторное повышение уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), ЩФ, общего билирубина, отдельные случаи гепатита;

со стороны мочевыделительной системы: транзиторное повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови;

со стороны органов дыхания: одышка;

со стороны кожи: крапивница, кожные высыпания, зуд, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, синдром медикаментозных высыпаний с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS);

со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, дисфория;

со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: потеря слуха;

общие нарушения: повышение температуры тела, отек лица;

другие: анорексия, вагинит, вызванный Candida, генитальный зуд.

Особые указания СУПРАКС СОЛЮТАБ

тяжелые кожные реакции. У некоторых пациентов, которые получали цефиксим, сообщалось о серьезных побочных реакциях со стороны кожи, таких как эпидермальный токсический некролиз, синдром Стивенса — Джонсона и медикаментозная сыпь на коже с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS). В случае возникновения серьезных кожных побочных реакций следует прекратить применение цефиксима и назначить соответствующее лечение и/или принять необходимые меры предосторожности.

Реакции гиперчувствительности. Перед применением цефиксима необходимо тщательно оценить анамнез пациентов о наличии у них реакций гиперчувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам или другим лекарственным средствам.

Супракс Солютаб следует применять с осторожностью у пациентов с аллергическими реакциями на пенициллины. В исследованиях in vivo (в организме человека) и in vitro было установлено доказательство наличия перекрестных аллергических реакций между пенициллинами и цефалоспоринами. Данные случаи регистрировались редко, возникали по анафилактическому типу, особенно после парентерального применения.

Антибиотики следует применять с осторожностью у пациентов с наличием в анамнезе каких-либо форм реакций гиперчувствительности, особенно после применения лекарственных средств. При возникновении аллергической реакции применение препарата следует немедленно прекратить.

Изменения микрофлоры кишечника. Длительное применение антибактериальных лекарственных средств может привести к росту нечувствительных микроорганизмов и нарушению нормальной микрофлоры кишечника, что может вызывать чрезмерное размножение Clostridium difficile и развитие псевдомембранозного колита. При легких формах псевдомембранозного колита, вызванных применением антибиотика, может быть достаточно отмены препарата. Если выраженность симптомов колита не уменьшается после отмены, следует назначить пероральный прием ванкомицина, который является антибиотиком выбора в случае возникновения псевдомембранозного колита.

При возникновении колита средней степени тяжести или тяжелого к лечению необходимо добавить электролиты и р-ры белков. Следует избегать одновременного применения лекарственных средств, уменьшающих перистальтику кишечника. Следует назначать с осторожностью антибиотики широкого спектра действия пациентам с наличием в анамнезе желудочно-кишечных заболеваний, особенно колита.

Данные лабораторных исследований. При применении лекарственного средства Супракс Солютаб могут отмечаться обратимые изменения в показателях функции печени, почек и крови (тромбоцитопения, лейкопения и эозинофилия).

Почечная недостаточность. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и у пациентов, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, доза Cупракс Солютаб должно быть соответствующим образом снижена (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Анемия. После применения цефалоспоринов были описаны случаи возникновения гемолитической анемии, в том числе тяжелые случаи с летальным исходом. Также сообщалось, что выявлены повторные случаи возникновения гемолитической анемии после применения цефалоспоринов у пациентов, у которых ранее возникала гемолитическая анемия после первого введения цефалоспоринов, включая цефиксим.

Супракс Солютаб содержит краситель оранжево-желтый S (Е110), что может вызвать развитие аллергических реакций.

Применение в период беременности и кормления грудью. В период беременности и кормления грудью препарат следует применять в случае крайней необходимости под наблюдением врача. Отсутствуют данные об эмбриотоксичности, однако в качестве меры предосторожности следует избегать применения лекарственного средства в I триместр беременности. Неизвестно, проникает ли цефиксим в грудное молоко.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Применение препарата Супракс Солютаб не влияет на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. В случае возникновения головокружения следует воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами.

Взаимодействия СУПРАКС СОЛЮТАБ

Потенциально, подобно другим антибиотикам, при применении цефиксима может возникать уменьшение реабсорбции эстрогенов и снижение эффективности комбинированных пероральных контрацептивов.

Антикоагулянты кумаринового типа. Цефиксим следует применять с осторожностью у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, например варфарином. Поскольку цефиксим может усиливать действие антикоагулянтов, может возникать удлинение протромбинового времени с или без клинических проявлений кровотечений.

Другие формы взаимодействий: применение цефалоспоринов может приводить к ложноположительной реакции при определении глюкозы в моче с помощью р-ров Бенедикта, Фелинга или при применении таблеток Клинитест. При применении цефиксима может возникать ложноположительный прямой тест Кумбса.

Передозировка СУПРАКС СОЛЮТАБ

у здоровых добровольцев было показано, что в дозах до 2 г/сут препарат имеет такой же профиль безопасности, как и при применении в рекомендованных терапевтических дозах.

Лечение: промывание желудка; симптоматическая и поддерживающая терапия. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны. Специфического антидота нет.

Условия хранения СУПРАКС СОЛЮТАБ

при температуре не выше 25 °С.

ALL/2017/0003/UA/Dec/2017/Morion/15000

Актуальная информация

Обзор препарата Супракс Солютаб

Супракс Солютаб (цефиксим) относится к цефалоспоринам III поколения для перорального применения с антибактериальной активностью в отношении некоторых патогенов нижних дыхательных путей, мочевыводящей системы и ЛОР-органов. Препарат активен в отношении грамположительных Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae и грамотрицательных Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Pasteurella multocida, Providencia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter amalonaticus, Citrobacter diversu бактерий. Цефиксим имеет длительный Т½ (3 ч по сравнению с 0,5 ч для цефаклора и 1,5 ч для цефалексина), что позволяет применять его 1 р/сут. Он может проникать через плаценту, его способность связывать белок составляет 65%.

Бактерицидное действие цефиксима связано с ингибированием синтеза клеточной стенки. Он связывается с одним из белков, связывающих пенициллин (PBP), который ингибирует конечную стадию транспептидирования синтеза пептидогликана в бактериальной клеточной стенке, таким образом ингибируя биосинтез и останавливая синтез клеточной стенки, что приводит к гибели бактериальных клеток.

Цефиксим противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к антибиотикам класса цефалоспоринов. Поскольку цефиксим является цефалоспорином III поколения, он не противопоказан пациентам с истинной аллергией на пенициллин.

В Украине Супракс Солютаб эффективно применяется при заболеваниях ЛОР-органов (отитах, синуситах, тонзиллитах), нижних дыхательных путей (пневмонии), острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей (в частности, цистите). Также за пределами Украины препарат применяют при болезни Лайма.

Побочные реакции на препарат включают диарею, диспепсию, тошноту и рвоту. Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, таких как кожная сыпь, крапивница и синдром Стивенса — Джонсона. Хотя тромбоцитопения была зафиксирована для многих цефалоспоринов, но для цефиксима о ней не сообщалось. Также при применении цефиксима были отмечены головная боль, головокружение, дисфория. Специфического антидота при передозировке цефиксима не существует. Поэтому в таких случаях рекомендуют промывание желудка. Диализ не выводил цефиксим в достаточных количествах.

Цефиксим был запатентован в 1979 г. и одобрен для медицинского применения в США в 1989 г. Он включен в перечень ВОЗ основных лекарственных средств (Fischer J., Ganellin C. R., 2006; World Health Organization, 2019).

Супракс Солютаб и заболевания нижних дыхательных путей

К заболеваниям нижних дыхательных путей относят пневмонию, острый бронхит, капиллярный бронхит (бронхиолит), характерный для детей в возрасте до 2 лет, грипп и коклюш.

Супракс Солютаб показан при лечении взрослых и детей в возрасте от 12 лет с острым бронхитом и обострением хронического бронхита, вызванных чувствительными Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

В многочисленных исследованиях была проведена оценка эффективности цефиксима при лечении инфекций нижних дыхательных путей. В большом многоцентровом исследовании у пациентов с острым бронхитом или обострением хронического бронхита применение цефиксима способствовало клиническому излечению/улучшению состояния на 96%. В результате была зафиксирована терапевтическая эффективность, сопоставимая с таковой амоксициллина/клавулановой кислоты, цефаклором, цефалексином и цефуроксимаксетилом у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей (Markham A., Brogden R.N., 1995).

В результате исследований, проведенных исключительно на больных с внебольничной инфекцией нижних дыхательных путей, было установлено, что цефиксим является клинически эффективным препаратом. Сравнительные исследования свидетельствуют об аналогичной эффективности цефиксима и кларитромицина у взрослых; цефиксима и амоксициллина/клавулановой кислоты у детей. В результате сравнительных исследований с участием госпитализированных больных с инфекцией нижних дыхательных путей было установлено, что цефиксим был столь же эффективен, как и в/в цефтриаксон или пероральный цефалексин или амоксициллин (Markham A., Brogden R.N., 1995).

Цефиксим, входящий в состав препарата Супракс Солютаб, в практике отоларинголога

За пределами Украины цефиксим показан при лечении взрослых и детей в возрасте 6 мес и старше со средним отитом, вызванным чувствительными изолятами Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes.

Острый средний отит и средний отит с выпотом являются основными причинами дальнейшего нарушения слуха у детей. Важно, что средний отит является главной причиной назначения антибиотика ребенку. Однако благодаря их широкому применению повысилось развитие резистентности бактерий к антибиотикам. Поэтому необходимо очень тщательно подходить к назначению/выбору антибиотика детям. В одном из исследований было установлено, что терапия цефиксимом терапевтически эффективна для пациентов с острым средним отитом и острым синуситом. Так, при лечении 30 детей со средним отитом за 10 дней был зафиксирован 1 случай (1,3%) заболевания острым гастроэнтеритом и 2 случая макулопапулезной сыпи. Побочные эффекты СУПРАКС СОЛЮТАБ были временными и исчезали после окончания терапии во всех трех случаях (Stevanovic T., 2010; Dreshaj Sh., 2011; Nourizadeh N. et al., 2016).

Дефицит собственных противомикробных агентов в составе мукозального иммунитета (лимфоидная ткань, макрофаги, нейтрофилы и эозинофильные гранулоциты, тучные клетки и другие клетки соединительной ткани и эпителия, а также ферменты, расщепляющие бактериальную стенку) в полости носа ассоциирован с усиленной колонизацией слизистой оболочки полости носа патогенными микроорганизмами. Так, при хроническом риносинусите отмечено уменьшение количества местных барьерных факторов, таких как фермент лизоцин и белок — представитель гумморального иммунитета ― лактоферрин. Другой причиной дефицита местного иммунного ответа является недостаток toll-подобных рецепторов и межклеточных соединительных молекул различных семейств. Важным патогенетическим аспектом, который обусловливает хронизацию процесса, является формирование бактериальных пленок на слизистой оболочке носовой полости (Кирдеева А.И., Косяков С.Я., 2017). Поэтому необходим подбор адекватной антибиотикотерапии с низким уровнем устойчивости к ней микроорганизмов. В нескольких контролируемых исследованиях была продемострирована эффективность цефалоспоринов III поколения, в частности цефиксима, при лечении острого и хронического синусита. В этих же исследованиях была продемонстрирована клиническая и микробиологическая эффективность цефиксима при остром и рецидивирующем тонзиллофарингите и эпиглоттите (Егорова О.А., Козлов С. Н., 2008).

Применение цефиксима в терапии инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), вызванные устойчивыми к антибиотикам грамотрицательными бактериями, являются главной проблемой в терапии этих заболеваний. Владение информацией о распространенных уропатогенах в сочетании со знанием локальных территориальных особенностей патогенной микрофлоры и ее антибиотиковосприимчивости имеет большое значение для подбора соответствующей эмпирической антибиотикотерапии (Bader M.S. et al., 2019).

Супракс Солютаб показан при лечении взрослых и детей в возрасте старше 12 лет с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, вызванными чувствительными Escherichia coli и Proteus mirabilis.

Цефиксим более активен в отношении энтеробактерий, чем обычные пероральные цефалоспорины. Около 20% препарата выделяется почками в виде активной субстанции. Поэтому лечение цефексимом инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) может стать эффективным терапевтическим направлением (Naber K.G., 1990). В результате нескольких исследований, которые проходили на территории Японии, была продемонстрирована эффективность цефиксима при неосложненных ИМВП. Препарат был эффективен при остром пиелонефрите, за исключением случаев инфекции Proteus mirabilis. В результате терапии ИМВП в контролируемых (с применением норфлоксацина как препарата сравнения) и 13 неконтролируемых японских исследованиях было установлено, что цефиксим является эффективным антибиотиком в отношении чувствительных штаммов. Поскольку при более сложных ИМВП могут быть выявлены также грамположительные и неферментирующие патогены, устойчивые к цефиксиму, терапию не следует начинать без определения чувствительности возбудителей заболевания. Относительно лечения ИМВП у детей сообщается лишь о нескольких, но многообещающих результатах (Naber K.G., 1990).

Цефиксим эффективно применяли и при бактериальном вагинозе в качестве первичной антибиотикотерапии перед проведением терапии пробиотиками (Marcotte H. et al., 2019).

Лечение гонококковой инфекции

Гонорея ― распространенное бактериальное заболевание, передающееся половым путем или перинатально. Несмотря на наличие эффективных противогонококковых препаратов, гонорея считается трудно контролируемым заболеванием, что связано с социальными и поведенческими факторами. Так, сегодня возбудитель гонореи — Neisseria gonorrhoeae, выработал высокий уровень резистентности к различным классам противомикробных препаратов. Поэтому важным стал поиск новых эффективных препаратов для терапии заболевания.

После обзора 1184 публикаций для метаанализа было отобрано 8 рандомизированных контролируемых исследований, где у пациентов применяли цефиксим в дозе 400 мг. В этих исследованиях статистически значимых различий между пероральным цефиксимом и эффективными препаратами сравнения не установлено (Tanvir S.B. et al., 2018).

Неэффективное лечение гонококковой инфекции глотки является причиной формирования так называемых вероятных резервуаров для развития и последующего заражения устойчивой к противомикробным препаратам патогенной микрофлорой. Ученые провели открытое нерандомизированное исследование I фазы фармакокинетики и безопасности цефиксима на 25 здоровых добровольцах мужского и женского пола, разделенных на 4 группы. В 1-й группе препарат применяли в дозе 400 мг; во 2-й группе ― 800 мг; в 3-й группе ― 1200 мг; и 4-й группе ― 800 мг каждые 8 ч (3 р/сут) ― с целью достижения концентрации в плазме крови не менее 2,0 мкг/мл в течение более 20 ч. Концентрация препарата в глоточной жидкости была незначительной: ни один из режимов однократного приема не достиг показателя целевой концентрации; однако в 4-й группе при применении препарата в дозе 800 мг и 3 р/сут 50% участников ее достигли ( Barbee L.A. et al., 2018).

Цефиксим также применяется для лечения синусовых инфекций у пациентов с аллергией на пенициллин, пневмонией, шигеллезом, сальмонеллезом и брюшным тифом. Однако в Украине не назначают данный препарат при этих заболеваниях (Medlineplus, 2019).

Выводы

Супракс Солютаб ― антибиотик, применяемый в Украине при заболеваниях ЛОР-органов, инфекции дыхательных путей и острых и хронических инфекциях мочевыводящих путей. Широкий спектр чувствительных к препарату бактерий позволяет ему занимать важную нишу среди антибиотиков цефалоспоринового ряда и применять его как у детей в возрасте старше 12 лет, так и у взрослого населения. В США препарат входит в перечень ВОЗ основных лекарственных средств (World Health Organization, 2019).

Бактериурия МКБ N39.0 Внегоспитальная (внебольничная) пневмония МКБ J18.8 Другие наружные отиты МКБ H60.8 Другой острый синусит МКБ J01.8 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом МКБ N11.0 Острый бронхит МКБ J20.9 Острый гайморит МКБ J01.0 Острый риносинусит МКБ J01.8 Острый сальпингоофорит МКБ N70.0 Острый средний катаральный отит МКБ H65.0 Острый тонзиллит МКБ J03.9 Острый тубулоинтерстициальный нефрит МКБ N10 Острый фаринготонзиллит МКБ J03.9 Острый фронтальный синусит МКБ J01.1 Острый цистит МКБ N30.0 Стрептококковый тонзиллит МКБ J03.0 Хронический бронхит МКБ J42 Хронический обструктивный пиелонефрит МКБ N11.1 Хронический простатит МКБ N41.1 Цистит МКБ N30.9