Фармакологические свойства ПУЛЬМОБРИЗ

фармакодинамика. Амброксола гидрохлорид — муколитическое и отхаркивающее средство, оказывает выраженное отхаркивающее, противовоспалительное, иммуномодулирующее, антиоксидантное и незначительное противокашлевое действие. Стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает количество слизистого секрета и таким образом изменяет нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов. Это приводит к нормализации реологических показателей мокроты, снижая ее вязкость и адгезивные свойства. Непосредственно стимулирует двигательную активность мерцательного эпителия бронхов, предотвращает его слипание и улучшает мукоцилиарную эвакуацию мокроты. Амброксол повышает содержание сурфактанта в легких, а также предотвращает его деструкцию в пневмоцитах. Амброксол не вызывает бронхообструкции, а наоборот, улучшает функцию внешнего дыхания. Доказано, что препарат снижает гиперреактивность мышц бронхов больных астмой. Амброксол обладает противовоспалительным эффектом, антиоксидантными свойствами, стимулирует местный иммунитет и возобновление природного слоя сурфактанта. При приеме амброксола значительно уменьшаются жалобы пациентов на кашель и мокроту согласно интенсивности лечения.

Ацетилцистеин — муколитическое и отхаркивающее средство. За счет свободной сульфгидрильной группы разрывает бисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к снижению вязкости бронхиального секрета. Увеличивает мукоцилиарный клиренс. Оказывает антиоксидантное действие за счет свойства связывать свободные радикалы. Повышает синтез глутатиона, который является важным фактором детоксикации; благодаря этому свойству ацетилцистеин применяют для лечения при острых отравлениях парацетамолом, фенолами, альдегидами и другими веществами.

Фармакокинетика

Амброксола гидрохлорид. Абсорбция амброксола гидрохлорида из пероральных форм непролонгированного действия быстрая и достаточно полная, с линейной зависимостью от дозы в терапевтическом диапазоне. Максимальные уровни в плазме крови достигаются через 1–2,5 ч при пероральном приеме лекарственных форм быстрого высвобождения.

Распределение. При пероральном приеме распределение амброксола гидрохлорида из крови к тканям быстрое и выраженное, с максимальной концентрацией активного вещества в легких.

Метаболизм и выведение. Около 30% дозы после перорального применения выводится путем пресистемного метаболизма. Амброксола гидрохлорид метаболизируется главным образом в печени путем глюкуронизации и расщепления до дибромантраниловой кислоты (около 10% дозы). Через 3 дня перорального приема около 6% дозы выводится с мочой в неизмененном виде, около 26% дозы — в коньюгированной форме.

T½ из плазмы крови составляет около 10 ч.

У пациентов с нарушением функции печени выведение амброксола гидрохлорида меньше, что обусловливает в 1,3–2 раза выше уровень в плазме крови.

Возраст и пол не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику амброксола гидрохлорида, поэтому коррекция дозы не требуется.

Прием пищи не влияет на биодоступность амброксола гидрохлорида.

Ацетилцистеин. После перорального применения ацетилцистеин быстро и полностью всасывается и подвергается метаболизму в печени с образованием цистеина, фармакологически активного метаболита, а также диацетилцистеина, цистина, и в дальнейшем — смешанных дисульфидов. Биодоступность очень низкая — около 10%. Cmax в плазме крови достигается через 1–3 ч после приема. Связывание с белками плазмы крови — около 50%. Ацетилцистеин выделяется почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин).

T½ определяется главным образом быстрой биотрансформацией в печени и составляет около 1 ч. В случае снижения функции печени T½ продлевается до 8 ч.

Показания ПУЛЬМОБРИЗ

лечение острых и хронических заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся нарушением бронхиальной секреции и эвакуации секрета: в том числе при остром и хроническом бронхите, ХОБЛ, пневмонии, бронхоэктатической болезни, БА, муковисцидозе, ларингите, трахеите.

При синдроме шоковых легких у взрослых, для профилактики и лечения при осложнениях после оперативных вмешательств на легких, при уходе за трахеостомой, до и после бронхоскопии.

Применение ПУЛЬМОБРИЗ

таблетки. Дозы для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет: по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Не следует превышать рекомендуемую дозу.

Продолжительность лечения не должна превышать 5–7 дней без консультации с врачом.

Саше. Растворить содержимое 1 саше в ½ стакана воды и выпить.

Дозы для взрослых и детей в возрасте старше 12 лет: по 1 саше 3 раза в сутки.

Не следует превышать рекомендуемую дозу.

Продолжительность лечения не должна превышать 5 дней без консультации с врачом.

Противопоказания ПУЛЬМОБРИЗ

повышенная чувствительность к амброксолу, ацетилцистеину или другим компонентам, входящим в состав препарата. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Кровохарканье, легочное кровотечение.

Побочные эффекты ПУЛЬМОБРИЗ

со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, включая анафилактические реакции или даже шок, сыпь, крапивницу, реакции со стороны слизистых оболочек, ангионевротический отек, лихорадка, диспноэ, зуд и др.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: эритема, экзема, тяжелые поражения кожи — синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, слюнотечение, изжога, тошнота, рвота, диспепсия, стоматит, боль в животе, диарея, запор, неприятный запах изо рта.

Со стороны дыхательной системы: ринорея, сухость дыхательных путей, бронхоспазм (преимущественно у пациентов с гиперреактивностью бронхиальной системы, которая ассоциируется с БА).

Со стороны мочевыделительной системы: дизурия.

Со стороны органа слуха: звон в ушах.

Со стороны нервной системы: головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотензия.

При применении ацетилцистеина очень редко сообщалось о возникновении кровотечений, которые чаще всего были связаны с развитием реакций гиперчувствительности; случаи анемии, геморрагии. Отмечали случаи снижения агрегации тромбоцитов, однако клинического подтверждения этому нет.

При приеме препарата в форме порошка для оральной суспензии возможно развитие легкого слабительного действия из-за содержания маннита (Е421).

Особые указания ПУЛЬМОБРИЗ

сообщалось о нескольких тяжелых реакциях со стороны кожи (синдромы Стивенса — Джонсона и Лайелла), которые совпали по времени с применением амброксола гидрохлорида или ацетилцистеина. В большинстве случаев их можно было объяснить тяжестью течения основного заболевания у пациентов с/или одновременным применением другого препарата. Также на начальной стадии синдрома Стивенса — Джонсона или синдрома Лайелла у пациентов могут быть неспецифические, похожие на признаки гриппа, симптомы, такие как лихорадка, ломота, ринит, кашель и боль в горле. Ошибочно при таких неспецифических симпотомах можно применять симптоматическое лечение препаратами против кашля и простуды. Поэтому при появлении новых поражений кожи или слизистой оболочки следует немедленно обратиться за медицинской помощью и прекратить прием амброксола гидрохлорида.

Поскольку амброксол может усиливать секрецию слизи, препарат следует применять с осторожностью при нарушении бронхиальной моторики и усиленной секреции слизи (например при таком редком заболевании, как первичная цилиарная дискинезия).

Применение ацетилцистеина вызывает разжижение бронхиального секрета. Если пациент не способен эффективно откашливать мокроту, необходимы постуральный дренаж и бронхоаспирации.

С осторожностью применять препарат у пациентов с БА, с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе.

Применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции почек, тяжелыми заболеваниями печени (а именно следует увеличить интервал между применением или снизить дозу); у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ожидается накопление метаболитов, которые образуются в печени.

В состав препарата Пульмобриз, порошок для оральной суспензии, входит аспартам, который является источником фенилаланина, поэтому препарат не следует применять у больных фенилкетонурией.

Применение в период беременности и кормления грудью. Препарат не рекомендуется применять в I триместре беременности.

Нет соответствующих данных относительно тератогенного влияния амброксола гидрохлорида и ацетилцистеина на плод, поэтому применять препарат во II–III триместрах беременности возможно только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Поскольку амброксола гидрохлорид и ацетилцистеин проникают в грудное молоко, нежелательно принимать препарат в период кормления грудью. В случае необходимости назначения препарата следует прекратить кормление грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Нет данных о влиянии на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Дети. Применять у детей в возрасте старше 12 лет.

Взаимодействия ПУЛЬМОБРИЗ

отмечается синергизм ацетилцистеина с бронхолитиками.

Ацетилцистеин уменьшает гепатотоксическое действие парацетамола; может быть донором цистеина и повышать уровень глутатиона, который способствует детоксикации свободных радикалов кислорода и определенных токсических веществ в организме.

Применение амброксола повышает концентрацию антибиотиков амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина в мокроте и бронхолегочном секрете.

Одновременное применение препарата и средств, угнетающих кашель, может привести к избыточному накоплению слизи вследствие угнетения кашлевого рефлекса. Поэтому такая комбинация возможна только после тщательной оценки врачом соотношения ожидаемой пользы и возможного риска применения.

При одновременном применении с такими антибиотиками, как тетрациклин (за исключением доксициклина), ампициллин, амфотерицин В, цефалоспорины, аминогликозиды, возможно их взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, что приводит к снижению активности обоих препаратов. Поэтому интервал между применением этих препаратов должен составлять не менее 2 ч. Это не касается цефиксима и лоракарбефа.

Активированный уголь снижает эффективность ацетилцистеина.

Одновременный прием нитроглицерина и ацетилцистеина может привести к усилению вазодилатирующего эффекта нитроглицерина.

Ацетилцистеин влияет на метаболизм гистамина, поэтому не следует назначать длительную терапию пациентам с непереносимостью гистамина, поскольку это может привести к появлению симптомов непереносимости (головная боль, вазомоторный ринит, зуд).

Применение ацетилцистеина может изменять результаты количественного определения колориметрическим методом и результаты определения кетонов в моче.

При контакте порошка для оральной суспензии с металлами или резиной образуются сульфиды с характерным запахом, поэтому для растворения препарата следует использовать стеклянную посуду.

Передозировка ПУЛЬМОБРИЗ

нет данных о случаях передозировки лекарственных форм ацетилцистеина, предназначенных для приема внутрь.

Амброксол хорошо переносится после парентерального применения в дозах до 15 мг/кг/сут и после перорального применения до 25 мг/кг/сут. В случае передозировки амброксолом не отмечено тяжелых признаков интоксикации. Сообщалось о случаях краткосрочного беспокойства и диареи, гиперсаливации. Для детей характерен риск гиперсекреции.

По аналогии с доклиническими исследованиями чрезмерная передозировка может привести к гиперсаливации, тошноте, рвоте и снижению АД.

Лечение. Неотложные меры, такие как стимулирование рвоты и промывание желудка, в целом не показаны и должны применяться в случае острой интоксикации. Рекомендуется симптоматическое лечение.

Условия хранения ПУЛЬМОБРИЗ

хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Актуальная информация

Острый бронхит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов без поражения легочной ткани (Царев В.П., 2013).

Около 5% взрослых ежегодно переносят хотя бы 1 эпизод острого бронхита, и до 90% из них обращаются за медицинской помощью. Вирусы являются основной причиной, вызывая 95% случаев острого бронхита у взрослых людей (Graham Worrall, 2008).

По течению бронхит имеет острое (2–3 нед) и затяжное (больше 1 мес) течение.

По локализации острого бронхита выделяют проксимальный (трахеобронхит) и дистальный (бронхиолит) (Царев В.П., 2013).

Механизм возникновения острого бронхита:

1) прикрепление вируса или бактерии к стенке бронха;

2) гибель цилиндрического эпителия бронха, снижение мукоцилиарного клиренса;

3) обнажение ирритантных рецепторов (быстро адаптирующихся), спрятанных в слизистой оболочке бронха;

4) хемотаксис к этим рецепторам лимфоцитов и нейтрофилов, возникновение отека и гиперсекреция слизи (Царев В.П., 2013).

Основные симптомы острого бронхита:

Мокрота — это слизистое отделяемое (патологический секрет) из бронхов и трахеи. Она состоит из гликопротеинов, которые называют муцинами, сывороточных белков с примесью клеточных остатков и бактерий. Реснички мерцательного эпителия дыхательных путей обеспечивают постоянное движение секрета и удаление избытка слизи. Мокрота же удаляется в основном рефлекторно, во время кашля (Bruce K. Rubin, 2014).

Пульмобриз — двухкомпонентный препарат, который оказывает муколитическое (разжижающее мокроту) и отхаркивающее действие.

Он отличается выраженным противовоспалительным действием, обладает бактерицидным эффектом, уменьшает отек бронхов, разжижает мокроту и тем самым способствует ее эффективной эвакуации из просвета бронхов, облегчая дыхание и улучшая состояние больного. Его действующие вещества: амброксола гидрохлорид и ацетилцистеин.

Амброксола гидрохлорид, метаболит бромгексина, увеличивает количество слизистого секрета, улучшает процесс откашливания, облегчает продуктивный кашель (Kardos P. et al., 2018).

Амброксола гидрохлорид относительно давно применяется в лечении различных заболеваний дыхательных путей. Он оказывает противовоспалительное действие — тормозит активность нейтрофилов, снижает образование свободных радикалов и высвобождение гидролитических ферментов; антиоксидантное — ингибирует перекисное окисление липидов; антибактериальное — ингибирует (предотвращает) прикрепление бактерий к поверхности бронхов (Cataldi M. et al., 2013); иммуномодулирующий эффект — снижает содержание эозинофилов и цитокинов в бронхоальвеолярном лаваже; способствует быстрой эвакуации слизи из бронхов; оказывает местный анестезирующий эффект за счет блокады натриевых каналов клеточной мембраны (Kardos P. et al., 2018).

Ацетилцистеин является производным аминокислоты цистеина, он относится к муколитикам. Основная ценность ацетилцистеина состоит в его антиоксидантной и стабилизирующей активности (Santus P. et al., 2014). Выявлено два механизма его антиоксидантного действия:

1. Непрямой — ацетилцистеин превращается в цистеин, который, в свою очередь, повышает концентрацию глутатиона в организме. Глутатион — это трипептид, состоящий из глутаминовой кислоты, цистеина и глицина, он является важным фактором химической детоксикации, играет ключевую роль в поддержании окислительно-восстановительного статуса клеток (Santus P. et al., 2014).

2. Прямой — ацетилцистеин содержит свободную сульфгидрильную группу ((-SH)-группу), которая и участвует в защите организма от окислительных процессов (Santus P. et al., 2014).

Механизм уменьшения выраженности воспаления заключается в ингибировании ядерного фактора каппа-В, подавлении активации B-лимфоцитов и снижении синтеза цитокинов (Yanping Pei et al., 2018). Антимикробные свойства — ацетилцистеин способен расщеплять бактериальные биопленки (Yanping Pei et al., 2018).

Ацетилцистеин и амброксола гидрохлорид до сих пор представляют огромный интерес для исследователей. Впервые их стали применять в пульмонологии. Ряд многолетних исследований доказывает разнообразие эффектов этих лекарственных веществ.

Ацетилцистеин обладает антимикробной активностью. Было доказано, что лечение ацетилцистеином снижает процент обострения заболевания и присоединения бактериальной микрофлоры у пациентов с хроническим бронхитом. Проводилась терапия ацетилцистеином в группе больных с хроническим бронхитом. Затем была проведена бронхоскопия с забором мокроты в этой группе пациентов и в контрольной, где терапия ацетилцистеином не проводилась. Результаты показали: в мокроте у больных в группе, получавшей ацетилцистеин, определялось значительно меньшее количество патогенных бактерий по сравнению с контрольной группой (Riise G.C. et al., 1994).

Амброксол обладает противовоспалительными свойствами. Это подтвердило исследование, в котором провоцировали развитие воспаления легких у крыс внутрилегочным введением кварца. Крысам вводилась доза амброксола гидрохлорида в дозе 0,91 мг/кг/сут. Показатели воспалительного процесса легких и пролиферации лимфатических фолликул вокруг бронхиолы, а также общие показатели были значительно ниже у тех крыс, которым вводили амброксола гидрохлорид, нежели в группе, которая не получала данный препарат (Shohei Kanie et al., 2018).

Пульмобриз — препарат, который объединяет свойства входящих в него действующих веществ. Он относится к группе препаратов, назначаемых при кашле и респираторных инфекциях. Это комбинированный муколитический препарат, применяемый в пульмонологии.

Показания

После опубликованных сообщений о реакциях гиперчувствительности и тяжелых кожных побочных реакциях, возможно, связанных с амброксолом, Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора Европейского Союза (PRAC) в апреле 2014 г. инициировал обзор безопасности амброксола во всех его зарегистрированных показаниях, который был завершен в 2016 г.

Клинический опыт, накопленный в результате рандомизированных клинических и обсервационных (клиническое исследование, в котором исследователь собирает данные путем простого наблюдения событий в их естественном течении) исследований, позволяет предположить, что амброксол является безопасным и хорошо переносимым средством для терапии бронхолегочных заболеваний с хорошо сбалансированным и благоприятным профилем риска и пользы. Все зарегистрированные побочные эффекты были легкими и самоограничивающимися (Cazan D. et al., 2018).

Ацетилцистеин, ацетилированный вариант аминокислоты L-цистеина, является источником сульфгидрильных (-SH)-групп и превращается в организме в метаболиты, способные стимулировать синтез глутатиона (обладает антиоксидантными свойствами), способствуя детоксикации и действуя непосредственно на свободные радикалы. Исторически сложилось, что его назначали как муколитическое средство при различных респираторных заболеваниях; однако, по-видимому, он также оказывает благоприятное воздействие в условиях, характеризующихся снижением уровня глутатиона или окислительного стресса (состояние, при котором в организме слишком много свободных радикалов), таких как ВИЧ-инфекция, рак, болезни сердца и курение сигарет.

Противопоказания ПУЛЬМОБРИЗ

Возраст детей до 12 лет.

Гиперчувствительность к амброксолу гидрохлориду, ацетилцистеину или любому из компонентов препарата.

Противопоказанием являются также кровотечение из легочных сосудов; варикозное расширение вен пищевода.

В состав порошка Пульмобриз входит аспартам, который метаболизируется в фенилаланин. По этой причине пациентам с фенилкетонурией стоит применять таблетированную форму препарата.

Лактозы моногидрат тоже является вспомогательным веществом Пульмобриза. Поэтому применение препарата нежелательно при лактазной недостаточности.

Применение, дозы

Пульмобриз саше. Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет — по 1 саше 3 р/сут. Содержимое одного пакетика высыпать в емкость, добавить 100–200 мл теплой кипяченой воды (1 стакан) и выпить.

Пульмобриз таблетки. Взрослые и дети в возрасте старше 12 лет — 1 таблетка 3 р/сут, запивая достаточным количеством жидкости.

Взаимодействия ПУЛЬМОБРИЗ

Ацетилцистеин совместим с препаратами, расширяющими бронхи. Он ингибирует токсический эффект парацетамола за счет образования глутатиона, который поглощает несвязанные радикалы.

При назначении препарата с антибиотиками (такими как тетрациклин, ампициллин, антибиотики цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) происходит взаимодействие антибиотика с сульфгидрильной группой ацетилцистеина. Такая реакция приводит к снижению активности обоих лекарственных средств. Поэтому если назначен антибиотик сочетанно с Пульмобризом, то интервал между приемом препаратов — не менее 2 ч. Однако эта реакция не выявлена с антибиотиками цефиксимом, доксициклином.

Прием активированного угля и других сорбентов полностью нивелирует эффективность ацетилцистеина.

При сочетанном назначении с нитроглицерином ацетилцистеин, входящий в состав Пульмобриза, потенцирует сосудорасширяющее свойство нитроглицерина.

Побочные эффекты ПУЛЬМОБРИЗ

Иммунологические реакции, включая анафилаксию, сыпь, покраснение и зуд слизистых оболочек, отек Квинке, диспноэ. Нарушения со стороны пищеварительной системы проявляются в виде гипо- или гиперсаливации, тошноты, рвоты, воспалений слизистой оболочки рта, диареи, запора, онемения слизистой оболочки ротовой полости. Также возможны бронхоспазм, учащение мочеиспускания; головная боль, дисгевзия — нарушение восприятия вкусовых рецепторов, нарушение слуха; тахикардия, артериальная гипотензия.

Прием препарата в период беременности нежелателен, так как его действие на эмбрион до конца не изучено. Прием возможен в тех ситуациях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Учитывая, что данный комбинированный препарат способен попадать в грудное молоко, не рекомендуется назначать терапию Пульмобризом женщинам, кормящим грудью.

Выводы

Пульмобриз — это эффективный поликомпонентный муколитик с отхаркивающим действием, обладающий умеренным антимикробным и противовоспалительным эффектом.

Его два основные компонента — амброксола гидрохлорид — муколитик, стимулятор выработки сурфактанта (смесь поверхностно-активных веществ), противовоспалительное средство, и ацетилцистеин — антиоксидант, проявляющий отхаркивающий эффект. Пульмобриз зарекомендовал себя в лечении острых бронхитов, симптоматической терапии ХОБЛ, применяется при подготовке к бронхоскопии и после ее проведения, как профилактика осложнений после трахеостомии.

Астма с преобладанием аллергического компонента МКБ J45.0 Бактериальная пневмония неуточненная МКБ J15.9 Болезни бронхов МКБ J98.0 Бронхопневмония МКБ J18.9 Долевая пневмония неуточненная МКБ J18.1 Ларинготрахеит МКБ J04.2 Обструктивный бронхит МКБ J40 Острая респираторная вирусная инфекция МКБ J06.9 Острый аллергический бронхит МКБ J20.9 Острый бронхит МКБ J20.9 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae МКБ J20.0 Острый ларингит МКБ J04.0 Острый трахеит МКБ J04.1 Острый трахеобронхит МКБ J06.8 Пневмония МКБ J18.9 Простой хронический бронхит МКБ J41.0 Слизисто-гнойный хронический бронхит МКБ J41.1 Смешанная астма МКБ J45.8 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная МКБ J44.9 Хронический бронхит МКБ J42