Фармакологические свойства ГИАЦИНТИЯ

фармакодинамика. Эсциталопрам является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), что обусловливает клинические и фармакологические эффекты препарата. Он имеет высокое сходство с основным связывающим элементом и смежным с ним аллостерическим элементом транспортера серотонина и не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рецепторами, включая серотониновые 5-HT1A-, 5-HT2-рецепторы, дофаминовые D1— и D2-рецепторы, α1-, α2-, β-адренорецепторы, гистаминовые H1, мускариновые холинергические, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы.

Эсциталопрам является S-энантиомером рацемического циталопрама с собственной терапевтической активностью. Доказано, что R-энантиомер не является инертным, а противодействует серотонинергическим свойствам и соответствующим фармакологическим эффектам S-энантиомера.

Фармакокинетика. Абсорбция практически полная и не зависит от приема пищи. Cmax в плазме крови достигается через 4 ч после применения. Биодоступность эсциталопрама составляет около 80%. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками крови — ниже 80%. Метаболизм происходит в печени до метаболитов, которые деметилируются и дидеметилируются. Оба они являются фармакологически активными. Биотрансформация эсциталопрама до деметилированного метаболита происходит при помощи цитохрома CYP 2C19. Возможно незначительное участие в процессе изоферментов CYP 3A4 и CYP 2D6. Т½ препарата составляет около 30 ч. Клиренс (Cloral) при пероральном применении составляет около 0,6 л/мин. У основных метаболитов Т½ длиннее. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся через печень (метаболический путь) и почками. Большая часть дозы выводится в виде метаболитов с мочой. Кинетика эсциталопрама линейная. Равновесная концентрация достигается приблизительно через 1 нед.

У пациентов в возрасте старше 65 лет эсциталопрам выводится медленнее, чем у молодых больных.

У пациентов с нарушением функции печени легкой или средней степени тяжести (классы А и В по Чайлд —Пью) Т½ было в 2 раза больше, а экспозиция на 60% выше, чем у лиц с нормальной функцией печени.

У пациентов со сниженной функцией почек при применении рацемического циталопрама наблюдался более длительный Т½ и несколько большая экспозиция. Концентрация метаболитов в плазме крови не исследована, но может быть повышена.

У пациентов со слабой метаболической функцией CYP 2C19 отмечали концентрации эсциталопрама в плазме крови в 2 раза выше по сравнению с больными с нормальной функцией CYP 2C19. Значительных изменений экспозиции при сниженной функции CYP 2D6 не отмечали.

Показания ГИАЦИНТИЯ

лечение больших депрессивных эпизодов, панических расстройств с или без агорафобии, социальных тревожных расстройств (социальная фобия), генерализованных тревожных расстройств, обсессивно-компульсивных расстройств.

Применение ГИАЦИНТИЯ

безопасность применения доз свыше 20 мг в сутки не была установлена.

Лекарственное средство применять взрослым внутрь 1 раз в сутки независимо от приема пищи.

Большой депрессивный эпизод. Обычно следует назначать 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента суточная доза может быть повышена до максимальной — 20 мг.

Антидепрессивный эффект обычно наступает через 2–4 нед. После исчезновения симптомов необходимо продолжать лечение в течение по меньшей мере 6 мес с целью закрепления эффекта.

Панические расстройства с агорафобией или без нее. В течение 1-й недели рекомендуется начальная доза 5 мг (применять в соответствующей дозе) в сутки перед тем, как повысить до 10 мг/сут. В дальнейшем доза может быть повышена до максимальной — 20 мг/сут, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента.

Максимальный эффект при лечении панических расстройств достигается через 3 мес. Срок лечения составляет несколько месяцев и зависит от тяжести заболевания.

Социальные тревожные расстройства (социальная фобия). Обычно следует назначать 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности пациента рекомендуется повысить суточную дозу до максимальной — 20 мг/сут.

Уменьшение выраженности симптомов, как правило, происходит через 2–4 нед лечения. Рекомендуется продолжить лечение в течение 3 мес для закрепления эффекта. Доказано, что длительное лечение в течение 6 мес предупреждает рецидив, его можно назначать индивидуально; следует регулярно оценивать преимущества терапии.

Генерализованные тревожные расстройства. Обычно следует назначать 10 мг препарата 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности дозу можно повысить максимум до 20 мг/сут.

Рекомендуется продолжить лечение в течение 3 мес для закрепления эффекта. Доказано, что длительное лечение в течение 6 мес предупреждает рецидив, его можно и может назначать индивидуально; следует регулярно оценивать преимущества лечения.

Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР). Обычно следует назначать 10 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуальной чувствительности дозу можно повысить до 20 мг/сут. ОКР — хроническое заболевание, лечение должно продолжаться в течение достаточного периода времени для обеспечения полного исчезновения симптомов, который может составлять несколько месяцев или даже больше.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Начальная доза должна составлять половину обычной рекомендованной дозы. Рекомендованная суточная доза для пациентов пожилого возраста равна 5 мг (применять в соответствующей дозировке). В зависимости от индивидуальной чувствительности и тяжести депрессии дозу можно повысить до максимальной — 10 мг/сут.

Почечная недостаточность. При наличии почечной недостаточности легкой и умеренной степени ограничений нет. С осторожностью необходимо применять препарат пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин).

Снижение функции печени. Рекомендованная начальная доза в течение первых 2 нед лечения составляет 5 мг/сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента дозу можно повысить до 10 мг/сут.

Сниженная активность изофермента CYP 2C19. Для пациентов со слабой активностью изофермента CYP 2C19 рекомендованная начальная доза в течение первых 2 нед лечения составляет 5 мг/сут. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть повышена до 10 мг/сут.

Прекращение лечения. При прекращении лечения эсциталопрамом дозу следует постепенно снижать в течение 1–2 нед во избежание возможных симптомов отмены.

Дети. Антидепрессанты противопоказаны для лечения детей. Известно, что суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессию, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдали у детей и подростков, которые применяли антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Если по клиническим соображениям решение о назначении все-таки принято, должно быть обеспечено тщательное наблюдение за появлением суицидальных симптомов у пациента.

Противопоказания ГИАЦИНТИЯ

повышенная чувствительность к эсциталопраму или к другим компонентам лекарственного средства, одновременное лечение неселективными, необратимыми ингибиторами МАО или пимозидом.

Побочные эффекты ГИАЦИНТИЯ

побочные реакции чаще всего наблюдаются в течение 1-й или 2-й недели лечения и, как правило, их частота и интенсивность постепенно снижаются при дальнейшем лечении.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции.

Со стороны эндокринной системы: нарушение секреции антидиуретического гормона.

Со стороны питания и обмена веществ: снижение или усиление аппетита, увеличение массы тела; уменьшение массы тела; гипонатриемия, анорексия1.

Со стороны психики: тревожность, беспокойство, аномальные сны, снижение либидо у мужчин и женщин, аноргазмия у женщин; скрежетание зубами, возбуждение, нервозность, панические приступы, спутанность сознания; агрессия, деперсонализация, галлюцинации; мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение2.

Со стороны нервной системы: бессонница, сонливость, головокружение, парестезия, тремор; нарушение вкуса, нарушение сна, обморок; серотониновый синдром; дискинезия, двигательные расстройства, судороги, психомоторное беспокойство/акатизия1.

Со стороны органа зрения: расширение зрачка, затуманивание зрения.

Со стороны органа слуха: звон в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия; брадикардия; удлинение интервала Q–T на ЭКГ, ортостатическая гипотензия.

Респираторные нарушения: синуситы, зевота; носовое кровотечение.

Со стороны ЖКТ: тошнота; диарея, запор, рвота, сухость во рту; желудочно-кишечные кровотечения (в том числе ректальные).

Со стороны печени и желчновыводящих путей: гепатит, изменения функциональных печеночных тестов.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: усиленное потоотделение; сыпь, облысение, крапивница, зуд; синяки, отеки.

Со стороны скелетно-мышечной системы: артралгия, миалгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочеиспускания.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: мужчины — расстройства эякуляции, импотенция, приапизм; женщины — метроррагия, меноррагия, галакторея.

Общие расстройства: усталость, пирексия; отек.

1Такие случаи известны для средств всего класса СИОЗС.

2Известна информация о случаях суицидальных мыслей и поведения в течение лечения эсциталопрамом или вскоре после его прекращения.

О случаях пролонгации интервала Q—T сообщали во время медицинского применения эсциталопрама преимущественно у пациентов с имеющимся сердечным заболеванием.

Данные свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении СИОЗС и трициклических антидепрессантов, преимущественно среди пациентов в возрасте старше 50 лет. Механизм этого явления неизвестен.

Симптомы отмены. Прекращение лечения СИОЗС (особенно внезапное) обычно приводит к симптомам отмены. Головокружение, сенсорные расстройства (в том числе парестезия и ощущение удара током), расстройства сна (в том числе бессонница и яркие сновидения), возбуждение или тревожность, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, усиленное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушение зрения являются самыми частыми реакциями. Как правило, эти симптомы являются легкими или средними по тяжести и преходящими, однако могут быть тяжелыми и/или длительными у некоторых пациентов. Таким образом, рекомендуется постепенное прекращение лечения эсциталопрамом путем снижения дозы.

Особые указания ГИАЦИНТИЯ

нижеуказанные особенности применения касаются терапевтического класса СИОЗС.

Парадоксальная тревожность. Некоторые пациенты с паническими расстройствами в начале лечения антидепрессантами могут ощущать усиление тревожности. Эта парадоксальная реакция обычно исчезает в течение 2 нед лечения. Для уменьшения вероятности анксиогенного эффекта рекомендуется низкая начальная доза.

Судорожные приступы. Эсциталопрам необходимо отменить, если у пациента развился судорожный приступ впервые или приступы учащаются (у пациентов с установленным диагнозом эпилепсии). Следует избегать применения СИОЗС у пациентов с нестабильной эпилепсией, а пациентам с контролированной эпилепсией — обеспечить тщательное наблюдение.

Мания. СИОЗС следует с осторожностью применять для лечения пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. При появлении маниакального состояния СИОЗС следует отменить.

Сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом лечение СИОЗС может изменять контроль гликемии. Доза инсулина и/или перорального гипогликемического средства может нуждаться в коррекции.

Суицид, суицидальные мысли или клиническое ухудшение. Депрессия связана с риском суицидальных мыслей, самотравмирования и суицида. Этот риск существует вплоть до достижения стойкой ремиссии. Поскольку улучшение состояния может не произойти в течение первых недель лечения или более, следует тщательно наблюдать за пациентами до улучшения их состояния. Известно, что риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.

Другие состояния, при которых применяют эсциталопрам, также могут быть связаны с риском суицидального поведения. Кроме того, такие состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Эти предостережения касаются также лечения пациентов с другими психическими расстройствами.

Пациенты с суицидальным поведением в анамнезе еще до начала лечения имеют наиболее высокий риск суицидальных мыслей или попыток и требуют тщательного наблюдения в течение лечения. Метаанализ исследований выявил повышенный риск суицидального поведения у пациентов до 25 лет, которые применяли антидепрессанты, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Тщательное наблюдение за пациентами с высоким риском особенно необходимо в начале лечения и при изменении дозы.

Пациентов и их окружающих следует предупредить о необходимости наблюдения касательно любого ухудшения состояния, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении, а также о необходимости немедленной медицинской консультации в случае развития этих симптомов.

Акатизия. Применение СИОЗС/селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) связано с развитием акатизии — состояния, которое характеризуется неприятным изнурительным ощущением беспокойства и потребностью двигаться и часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять на одном месте. Такое состояние наиболее вероятно может возникать в течение первых нескольких недель лечения. Повышение дозы может навредить пациентам, у которых развились такие симптомы.

Гипонатриемия. Гипонатриемия, возможно, связана с нарушением секреции антидиуретического гормона, на фоне применения СИОЗС возникает редко и обычно исчезает после отмены терапии. СИОЗС следует назначать с осторожностью пациентам группы риска (пожилой возраст, наличие цирроза печени или одновременное лечение препаратами, вызывающими гипонатриемию).

Кровоизлияния. При применении СИОЗС возможны подкожные кровотечения, экхимоз и пурпура. Необходимо с осторожностью применять СИОЗС пациентам, которые лечатся одновременно антикоагулянтами, лекарственными средствами, влияющими на функцию тромбоцитов (например атипичными антипсихотическими средствами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессантами, ацетилсалициловой кислотой и НПВП, дипиридамолом и тиклопидином), и больным со склонностью к кровотечениям.

Электро-судорожная терапия (ЭСТ). Клинический опыт одновременного применения СИОЗС и ЭСТ ограничен, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность.

Реверсивные, селективные ингибиторы МАО типа А. Комбинировать эсциталопрам и ингибиторы МАО типа А не рекомендуется из-за риска возникновения серотонинового синдрома.

Серотониновый синдром. Рекомендуется осторожность при одновременном применении эсциталопрама со средствами серотонинергического действия, такими как суматриптан или другие триптаны, трамадол и триптофан.

Сообщалось о развитии серотонинового синдрома в единичных случаях у пациентов, которые применяли СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами. Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными средствами, имеющими серотонинергическое действие. Комбинация таких симптомов, как ажитация, тремор, миоклонус, гипертермия, может означать развитие этого состояния. В таком случае СИОЗС и серотонинергическое средство необходимо срочно отменить и начать симптоматическое лечение.

Зверобой. Одновременное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой, может стать причиной повышения частоты побочных реакций.

Симптомы отмены. Симптомы отмены при прекращении лечения, особенно внезапном, являются распространенными. В исследованиях негативные реакции во время прекращения терапии возникали у около 25% пациентов, которые получали эсциталопрам, и у 15% пациентов, принимавших плацебо. Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в том числе длительности и дозы, темпа снижения дозы. Головокружение, сенсорные нарушения (в том числе парестезия, ощущение удара током), расстройства сна (в том числе бессонница, яркие сновидения), возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, усиленное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушение зрения являются наиболее частыми реакциями. Как правило, эти симптомы являются легкими или средними по тяжести и проходят в течение 2 нед, однако могут быть более длительными (2–3 мес или дольше) у некоторых пациентов. Таким образом, рекомендуется постепенное прекращение лечения эсциталопрамом путем снижения дозы в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от состояния пациента.

Лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью. Клинические данные относительно применения эсциталопрама для лечения беременных ограничены.

Эсциталопрам противопоказан беременным, за исключением случаев, когда после тщательного рассмотрения всех недостатков и преимуществ была четко доказана необходимость назначения препарата. Рекомендуется тщательное обследование новорожденных, матери которых применяли эсциталопрам в период беременности, особенно в ІІІ триместр.

У новорожденных, матери которых применяли СИОЗС/СИОЗСН на поздних стадиях беременности, возможно возникновение таких симптомов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, температурная нестабильность, затруднения в период кормления, рвота, гипогликемия, АГ, гипотония, гиперрефлексия, тремор, нервное возбуждение, раздражительность, апатия, постоянный плач, сонливость и расстройства сна. Такие симптомы могут быть как следствием чрезмерного серотонинергического действия, так и симптомами отмены. В большинстве случаев такие осложнения возникают сразу или вскоре (до 24 ч) после родов.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение СИОЗС у беременных может повышать риск стойкой легочной гипертензии у новорожденных (до 5 случаев на 1000 беременных, по данным наблюдений). В общей популяции возникает от 1 до 2 случаев на 1000 беременных.

Поскольку эсциталопрам проникает в грудное молоко, в течение лечения кормление грудью не рекомендуется.

Фертильность. Имеющиеся данные свидетельствуют, что некоторые СИОЗС могут влиять на качество спермы. Сообщения о применении некоторых СИОЗС у человека показали, что влияние на качество спермы является обратимым. Влияния на фертильность человека до сих пор не наблюдали.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Хотя эсциталопрам не влияет на интеллектуальное или психомоторное функционирование, любое психоактивное средство может нарушать навыки или способность к рассудительному мышлению. Следует предупредить пациентов о потенциальном риске влияния на управление транспортными средствами или работу с другими механизмами.

Взаимодействия ГИАЦИНТИЯ

фармакодинамические взаимодействия

Противопоказанные комбинации

Неселективные необратимые ингибиторы МАО. Имеется информация о случаях серьезных реакций у пациентов, которые применяли СИОЗС в комбинации с неселективным необратимым ингибитором МАО, и у пациентов, которые только закончили лечение СИОЗС и начали применение ингибитора МАО. В некоторых случаях развился серотониновый синдром. Комбинация эсциталопрама с неселективными необратимыми ингибиторами МАО противопоказана. Лечение эсциталопрамом следует начинать через 14 дней после отмены необратимого ингибитора МАО. Лечение неселективными необратимыми ингибиторами МАО следует начинать не ранее чем через 7 дней после прекращения применения эсциталопрама.

Пимозид. Комбинация пимозида и рацемического циталопрама приводила к среднему удлинению интервала Q–Tc приблизительно на 10 мс. Вследствие взаимодействия эсциталопрама с низкими дозами пимозида и усиления побочного действия последнего одновременное применение этих препаратов противопоказано.

Комбинации, требующие осторожности

Обратимый селективный ИМАО типа А (моклобемид). Из-за риска развития серотонинового синдрома комбинация эсциталопрама с ингибитором МАО типа А моклобемидом не рекомендуется. Если доказана необходимость этой комбинации, сначала следует назначать минимальные рекомендованные дозы с тщательным клиническим мониторингом.

Лечение эсциталопрамом можно начинать не ранее чем через 1 сут после прекращения применения обратимого ингибитора МАО моклобемида.

Селегилин. Комбинация с селегилином (необратимый ингибитор МАО типа В) требует осторожности из-за риска развития серотонинового синдрома.

Серотонинергические лекарственные средства. Одновременное применение с серотонинергическими средствами (например с трамадолом, суматриптаном и другими триптанами) может привести к серотониновому синдрому.

Медицинские препараты, снижающие судорожный порог. СИОЗС могут снижать судорожный порог. Рекомендуется осторожность при одновременном применении препаратов, способных снижать судорожный порог (например антидепрессантов (трициклические, СИОЗС), нейролептиков (фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны), мефлохина, бупропиона и трамадола).

Литий, триптофан. Поскольку зарегистрированы случаи усиления действия при совместном применении СИОЗС и лития или триптофана, рекомендуется с осторожностью назначать эти препараты одновременно.

Зверобой. Одновременное применение СИОЗС и растительных средств, содержащих зверобой, может стать причиной повышения частоты побочных реакций.

Антикоагулянты. Возможно изменение эффектов антикоагулянтов вследствие одновременного применения с эсциталопрамом. Если пациенты применяют пероральные антикоагулянты, необходимо провести тщательный мониторинг системы свертывания крови до и после применения эсциталопрама.

Одновременное применение НПВП может усилить склонность к кровотечению.

Алкоголь. Эсциталопрам не вступает с алкоголем в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако комбинация с алкоголем нежелательна.

Фармакокинетические взаимодействия

Влияние других средств на фармакокинетику эсциталопрама. Метаболизм эсциталопрама главным образом опосредован CYP 2C19.

Сочетанное назначение эсциталопрама и омепразола (ингибитор CYP 2C19) приводит к умеренному (приблизительно на 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Сочетанное назначение эсциталопрама и циметидина (умеренно сильный основной ингибитор энзимов) приводит к умеренному (приблизительно на 70%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Таким образом, при сочетанном применении эсциталопрама с ингибиторами CYP 2C19 (например омепразолом, флуоксетином, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и с циметидином следует соблюдать осторожность, назначая верхние граничные дозы эциталопрама. Снижение дозы эсциталопрама может быть необходимым в зависимости от клинической оценки.

Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других средств. Эсциталопрам является ингибитором энзима CYP 2D6. Рекомендуется осторожность при одновременном применении эсциталопрама с лекарственными средствами, которые метаболизируются главным образом этим энзимом и имеют узкий терапевтический индекс, например, с флекаинидом, пропафеноном и метопрололом (при сердечной недостаточности), или с некоторыми средствами, которые влияют на ЦНС и метаболизируются главным образом CYP 2D6, например такие антидепрессанты, как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, такие антипсихотики, как рисперидон, тиоридазин и галоперидол. Возможна коррекция дозы.

Комбинация с дезипрамином или метопрололом приводила к повышению в 2 раза уровней в плазме крови этих 2 средств.

Рекомендуется осторожность при одновременном применении с лекарственными средствами, которые метаболизируются CYP 2C19.

Передозировка ГИАЦИНТИЯ

токсичность. Клинические данные о передозировке эсциталопрамом ограничены. Многие случаи вызваны одновременной передозировкой другими лекарственными средствами. В большинстве случаев сообщали о легких симптомах или бессимптомности передозировки. Сообщения о летальных исходах передозировки эсциталопрамом являются единичными, большинство из них включают одновременную передозировку другими медикаментами. Дозы эсциталопрама 400–800 мг не вызывали каких-либо тяжелых симптомов.

Симптомы. Признаки передозировки эсциталопрамом — это главным образом симптомы со стороны ЦНС (от головокружения, тремора и ажитации до редких случаев серотонинового синдрома, судорог и комы), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, пролонгация интервала Q—T, аритмия) и нарушение баланса электролитов/жидкости (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение. Специфического антидота не существует. Следует поддерживать надлежащее функционирование дыхательной системы, обеспечить адекватную оксигенацию. Возможно применение гастрального лаважа и активированного угля. Рекомендуется мониторинг сердечных и жизненно важных функций в сочетании с симптоматическим поддерживающим лечением.

Условия хранения ГИАЦИНТИЯ

при температуре не выше 25 °С.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) МКБ F31.9 Вазомоторная краниалгия МКБ G44.2 Вегето-сосудистая дистония (ВСД) МКБ F45.3 Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) МКБ F41.1 Депрессивный эпизод (депрессия) МКБ F32.9 Депрессивный эпизод легкой степени МКБ F32.0 Депрессивный эпизод средней степени МКБ F32.1 Посттравматическое стрессовое расстройство МКБ F43.1 Синдром раздраженного кишечника (СРК) МКБ K58.9 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство МКБ F41.2 Соматоформная дисфункция МКБ F45.3 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии МКБ I60.1