COVID-19 приводит к образованию тромбов у значительного числа людей, страдающих тяжелой формой заболевания. Эксперт по тромбозам профессор Беверли Хант объясняет, почему тромбы опасны для людей с новым коронавирусом.

Когда новости о SARS-CoV-2, новом коронавирусе, распространились по всему миру, многие эксперты думали, что они в первую очередь столкнутся с респираторными симптомами.

И мы мало ожидали услышать о сердечно-сосудистых осложнениях , пищеварительных симптомах, потере обоняния и вкуса и тому подобном, одном из набора кожных симптомов, которые развиваются у некоторых людей с COVID-19.

Сгустки крови - еще одно осложнение, о котором заговорили заголовки. MNT сообщила о серии статей в журнале Radiology , в которых говорилось, что у значительного числа людей с тяжелой формой COVID-19 развивается опасное для жизни свертывание крови.

Но почему вирус, который в первую очередь поражает дыхательные пути, может вызывать сгустки крови? И как это подвергает пациентов серьезному риску?

Профессор Беверли Хант - медицинский директор британской благотворительной организации Thrombosis UK , а также председатель руководящей группы Всемирного дня борьбы с тромбозом . Она является профессором тромбоза и гемостаза и работает в Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) в Лондоне.

Профессор Хант рассказала  о биологии свертывания крови, своем удивлении по поводу того, как новый коронавирус изменяет свойства крови у людей с тяжелым заболеванием, и почему мы должны продолжать двигаться, даже во время изоляции, чтобы снизить риск тромбоза.

'Дирижер'

MNT: Как образуются тромбы и почему они потенциально опасны?

Проф. Хант: В 1846 году немецкий патолог [Рудольф] Вирхов описал три вещи, которые предрасполагают людей к венозному тромбозу.

Это: изменения кровотока, изменения липкости крови - хотя тогда он не использовал слово «липкая» - и изменения в стенке кровеносных сосудов.

Из них, вероятно, наиболее важным для среднего представителя общественности является поток. Просто посидеть  90 минут, не двигая ногами, и кровоток падает. Он падает примерно на 50%.

Когда вы идете, каждый раз, когда ваши мышцы сокращаются, они сжимают вены и выталкивают кровь обратно к сердцу.

В венах, в отличие от артерий, нет естественной мышечной системы. Мы полностью зависим от движения, чтобы поддерживать течение.

Это главный фактор риска для пациентов больниц, для тех, кто болен, а также для тех, кто сидит в течение длительного времени.

Что касается липкости, то речь идет об изменениях белков крови. Самая частая причина этих изменений - болезнь.

Если вы больны, вы производите химические цитокины, которые говорят печени вырабатывать больше белков свертывания. Тогда ваша кровь полна белков свертывания, которые делают ее очень липкой и готовой к свертыванию.

Последнее - выстилка кровеносного сосуда. Она очень чувствительна к гормонам, особенно у больных и принимающих заместительную гормональную терапию. Цитокины делают её гораздо более склонной к образованию сгустка.

Когда мы подходим к COVID-19, мы знаем, что новый коронавирус может проникать в слизистую оболочку кровеносных сосудов. Новый коронавирус в некотором роде ведет себя как дирижер оркестра свертывания крови.

'Я никогда не видела такой липкой крови'

MNT: Вы ожидали увидеть такую ​​большую проблему со сгустками крови у людей с COVID-19?

Проф. Хант: Проблема с COVID-19 в том, что кровь невероятно липкая.

Мы видим людей в больнице с пневмонией. Они в больнице, потому что им не хватает кислорода, и им нужен дополнительный кислород. Вот почему они приходят.

Мы знаем, что большинство людей, заболевших COVID-19, выздоравливают примерно через 7–10 дней, и примерно у 5% развивается пневмония.

Их иммунная система очень сильно реагирует на пневмонию, а легкие полны иммунных клеток, вырабатывающих цитокины. В свою очередь, они говорят печени вырабатывать белки свертывания. Воспалительный механизм приводит к тому, что мы называем «протромботическим состоянием».

Позвольте привести пример. Основным белком свертывания крови является фибриноген. Он растворим, и у вас в крови 2–4 грамма на литр.

Факторы свертывания крови превращают растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин, и это сгусток.

У большинства людей уровень составляет 2–4 грамма на литр. Если вы беременны или становитесь старше, уровни повышаются. Они могут доходить до 5, 6 или даже 7 [граммов на литр].

Но что мы видим в COVID-19? Мы наблюдаем уровни 10, даже 14 граммов на литр. Я  никогда не видела такой липкой крови.

Мы знаем, что все остальные белки свертывания крови также увеличиваются.

Воспаление и тромбоз

Проф. Хант: Я раньше не видела этих значений у такого большого количества пациентов. Иногда принимаем пациента с действительно высоким уровнем. Но они все имеют действительно высокие уровни. Это серьезная проблема.

Мы не знали, что это произойдет, пока не пришли пациенты. Первоначальные отчеты из Китая, которых у нас было немного, предполагали, что существуют серьезные проблемы со свертыванием крови, но они называли это как-то иначе, и я думаю, что они не совсем поняли это на тех ранних этапах.

Теперь мы знаем, что у этих пациентов невероятно липкая кровь. Эта липкость вызывает у них тромбоз глубоких вен. И, конечно же, если у вас тромбоз глубоких вен, его кусочки могут оторваться и путешествовать по вашему телу, блокируя приток крови к легким.

А поскольку легкие изначально не работают должным образом, это действительно плохо для действительно больного пациента.

Поэтому мы даем всем пациентам с COVID-19 небольшие дозы антикоагулянтов, чтобы снизить риск. Но на самом деле вопрос в том, должны ли мы давать им больше?

Мы знаем, что дозы, которые мы даем при нормальных обстоятельствах, имеют минимальный риск кровотечения. Их преимущество в том, что риск образования тромбов снижается на 50%. Но стоит ли давать этим пациентам немного больше, потому что их кровь такая липкая? В настоящее время это большой вопрос исследования.

Еще одна вещь, которую мы наблюдаем - это засорение крошечных сосудов. Обычно, если вы делаете визуализацию легких и ищете закупорки в кровеносных сосудах - при тромбоэмболии легочной артерии  обычно видно закупорку в некоторых из крупных сосудов.

Мы также видим закупорку крошечных сосудов в том, что мы называем субсегментарными ветвями легочной артерии. На самом деле это не легочная эмболия.

Когда мы смотрим на патологоанатомические отчеты китайских исследований и других исследований из США, Аргентины и Италии, мы знаем, что если в какой-либо области действительно сильное воспаление, это может привести к тромбозу.

В легком так много воспаления, что мы видим небольшие очаги тромбоза, вызванные воспалением.

Проблема в том, что - я не думаю, что мы можем предотвратить это с помощью небольших доз разжижителей крови. Все дело в том, что воспаление настолько сильно, что нам нужно сначала с ним разобраться. Текущие клинические испытания направлены на снижение вирусной нагрузки и устранение воспаления.

Я думаю, если бы у нас было меньше воспалений, мы бы увидели меньше тромбов в крошечных кровеносных сосудах.

Разжижители крови и смертность

MNT: Следовательно, нужно ли вам применять междисциплинарный подход, чтобы уменьшить действие вируса, ослабить воспаление и ограничить свертывание крови?

Проф. Хант: На данный момент мы знаем, что можем давать пациентам кислород. Мы также даем всем небольшие дозы антикоагулянтов, и мы знаем, что это снизит риск тромбообразования.

Но у нас нет эффективных противовирусных препаратов, и у нас пока нет данных о противовоспалительных средствах.

Мы только начинаем исследование, чтобы увидеть, улучшит ли назначение больших доз антикоагулянтов результаты у этих пациентов.

MNT: Пациенты, которые получают небольшие дозы антикоагулянтов, чувствуют себя лучше, чем те, кто, возможно, не получает их?

Проф. Хант: В течение многих лет я проводила кампанию, чтобы убедиться, что NHS England предоставляет эффективные разжижители крови всем пациентам из группы риска в больницах.

Фактически, NHS England является мировым лидером в области профилактики внутрибольничной венозной тромбоэмболии или внутрибольничного тромбоза.

В нашей системе каждый человек должен пройти оценку риска по прибытии в больницу, и ему назначают препараты для разжижения крови, если он находится в группе риска.

Мы сделали это для пациентов с COVID-19 с самого начала, поэтому у нас нет сравнительных данных.

Но что интересно, если посмотреть на данные по Китаю из Ухани, они обычно не используют разбавители крови. [Но] они дали небольшой части пациентов разбавители крови, и они показали, что у них была более низкая смертность.

Оставайтесь мобильными, чтобы снизить риск образования тромбов

MNT: Значит, сгустки крови не являются ранним признаком COVID-19? Являются ли они побочным эффектом вирусной инфекции и последующего воспаления?

Проф. Хант: Верно. Но есть одна оговорка. Во время блокировки многие люди не особо много двигаются.

Если кто-то действительно работает за своим столом, ему следует вставать каждый час или 90 минут, чтобы немного передвигаться, чтобы его кровь сдавливалась и двигалась, и они не увеличивали риск образования тромба.

Это называется синдромом сидячей неподвижности, и в него мы включаем людей, которые подолгу сидят за своими столами, в самолетах или в длительных поездках в автобусах или автомобилях.

Очень важно оставаться мобильным. Кроме того, не забывайте хорошо питаться. Не подвергайтесь обезвоживанию, потому что обезвоживание является фактором риска образования тромбов.

Но главное - мобильность. Это действительно важно, если вы находитесь дома в условиях изоляции.

MNT: На какие исследования, по вашему мнению, важно сосредоточить внимание в будущем?

Проф. Хант: В связи с COVID-19 нам нужно посмотреть на весь путь пациента. Если у вас уже есть некоторый уровень липкой крови, что есть у 6% населения, то мы могли бы подумать о том, чтобы дать вам разжижитель крови, на случай, если у вас разовьется пневмония.

Это означает, что нам необходимы исследования в области амбулаторной помощи, чтобы предотвратить эти проблемы на случай, если у людей возникнет пневмония.

Те пациенты, которые попадают в больницу, получают там препараты для разжижения крови. Потом эти препараты отменяем. Но у них все еще есть действительно липкая кровь. Мы знаем, что если мы посмотрим на венозную тромбоэмболию, приобретенную в больнице, риск простирается вплоть до 90 дней после выписки. Фактически, 60% сгустков действительно возникают после выписки.

Мы должны подумать о том, чтобы давать этим пациентам антикоагулянты после того, как они вернутся домой. Обычно мы не делаем этого с теми, кого мы называем «медицинскими пациентами», то есть пациентами, которые не перенесли операции.

Но есть рекомендация, исходящая от NHS England, что мы должны делать именно это, и большинство центров теперь дают пациентам разжижающие кровь в течение 2 недель после их выписки, чтобы снизить риск образования тромбов.

интервью Medical News Today